Iedereen heeft zorg nodig, de een iets meer dan de ander. In Nederland is iedereen verplicht om een zorgverzekering te hebben. Zo’n verzekering biedt alleen niet altijd de garantie dat je de zorg kan krijgen die jij graag wil, vooral waar je het wil.
Dat de zorg niet voor iedereen toegankelijk is, is wel bewezen. Een paar maanden terug heeft bijvoorbeeld het Ikazia Ziekenhuis in de media gestaan. VGZ verzekerden konden hier de laatste maanden niet meer terecht. 700 huisartsen werd verteld patiënten niet door te sturen naar dit ziekenhuis. Dit probleem heeft te maken met het zogeheten omzetplafond.
Wat is een zorgplafond?
De uitgaven van de zorg blijft stijgen, daarom hebben verzekeraars met zorgaanbieders een zorgplafond afgesproken. Dit houdt in dat een ziekenhuis, revalidatiecentra, wijkverpleging, GGZ-instelling samen met de zorgverzekeraar afspraken maakt. Er wordt afgesproken hoeveel patiënten/cliënten behandeld mogen worden en soms wordt er een specifiek bedrag afgesproken. Een zorgplafond kan ook nog deelplafonds hebben. Dat wil zeggen dat er bijvoorbeeld een afspraak is als maximaal 20 miljoen voor hartpatiënten, 20 miljoen voor orthopedie etc. Zelfs binnen de deelplafonds kunnen er potjes zijn voor behandelingen. Even kortgezegd is een zorgplafond dus een geldpot en die geldpot kan potjes hebben. Dit mechanisme is niet nieuw, maar wordt wel steeds erger. Steeds meer zorgverzekeraars doen hier aan mee.
Is een zorgplafond een probleem?
Zo’n mechanisme is indirect een probleem. Het kan namelijk zijn dat jij als patiënt of client er geen last van hebt. Je weet namelijk niet wat er contractueel is afgesproken, want dat is geheim i.v.m. concurrentie. Het nadeel hiervan is dat je niet concreet hebt waar je aan toe bent. Het kan zijn dat de verzekeraar niet bij elke zorgaanbieder een zorgplafond hanteert of niet zo’n zware. Een zorgverzekeraar kan later ook extra zorg inkopen. Daardoor bestaat er een kans dat jij als patiënt of client alsnog terecht kan bij je ‘favoriete’ instelling.
Er zijn ook verzekerden voor wie dit überhaupt geen probleem is. Denk aan spoedbehandelingen, of als je al in behandeling bent, als je een pasgeboren kind hebt die zorg nodig heeft en als je zwanger bent (uitgezonderd GGZ zorg).
Een zorgverzekeraar is verplicht om jou zorg te bieden, dat staat in het wetboek. Maar stel je voor dat jouw favoriete ziekenhuis het zorgplafond van jouw verzekeraar heeft bereikt, dan kan het zijn dat de zorgverzekeraar extra zorg inkoopt of dat er sprake is van doorleverplicht (lees volgende alinea), daardoor kan jij dus alsnog terecht. Het kan ook zijn dat je naar een andere instelling moet. Dat lijkt wellicht geen probleem, maar de instelling kan anders staan aangeschreven dan het ziekenhuis die jij in eerste instantie wil. Ook de wachtlijsten kunnen langer zijn en de afstand kan ook een probleem zijn. De instelling kan bijvoorbeeld veel verder weg zijn.
Doorleverplicht kan oplossing bieden
Als een zorgplafond is bereikt, kan het voor problemen zorgen. Maar niet voor elke instelling is een zorgplafond een probleem. Een instelling zoals een ziekenhuis met een doorleverplicht blijft zorg leveren ondanks dat het potje leeg is. Daardoor zal je niks merken van een zorgplafond. Een voorbeeld welke dat in 2018 had en het dit jaar niet is het Ikazia Ziekenhuis. In de loop van 2019 bleek dat de gemaakte afspraken niet aansloten op de situatie. Er was meer vraag naar de zorg van het ziekenhuis. Omdat het ziekenhuis dit jaar niet aan een doorleverplicht deed was het gevolg dat VGZ verzekerden naar andere zorgaanbieders moesten. Beide partijen willen deze situatie niet opnieuw laten gebeuren. Daarom hebben zij recent een meerjarencontract met passende afspraken opgesteld.
Niet elke zorgverzekeraar hanteert een zorgplafond
Voor mensen die de zekerheid willen hebben om zorg te krijgen in hun ‘favoriete’ instelling kan het beste een zorgverzekeraar worden gekozen die niet werken met een zorgplafond. Je kan dan namelijk theoretisch gezien niet worden afgewezen. Alleen bestaan deze wel? Dat is een zeer kritische vraag die waarschijnlijk lastig is te beantwoorden. Ik heb het onderzocht en tot mijn schrik zijn de zorgverzekeraars op één hand te tellen. Volgens zorgvergelijker Independer werken ONVZ en OHRA niet met een zorgplafond. Bij: PMA zorgverzekering, PNOzorg, UnitedConsumers, Univé en VvAA is het onbekend. De informatie is volgens Independer recent, dat hebben zij via een mail laten weten. Toch heb ik mijn twijfels, want het lijkt niet helemaal correct, want op OHRA bestaat er een probleemoplossende pagina als verzekerden last hebben van een omzetplafond. En bij Besured staat er op hun website dat zij geen zorgplafond hebben. Op website zorgwijzer lijkt de informatie accuraat.
Zelfs zorgvergelijkers lijken dus moeite te hebben met het achterhalen of een verzekeraar deze werkwijze heeft of niet. Als jij zeker wil weten of je bij een ziekenhuis terecht kan, kan je het beste telefonisch contact opnemen met je zorgverzekeraar. Een zorgverzekeraar is namelijk verplicht om deze informatie te geven. Op de website zorgvinder.nl werd niet altijd goed getoond of er sprake was van een budgetplafond en wat de stand van zaken was. Maar sinds september besloot de Nederlandse Zorgautoriteit dat de zorgverzekeraars voortaan per zorgaanbieder op hun website aan moeten geven of zij een omzetplafond hebben afgesproken, ook wat de stand van zaken is. Of het potje bijna leeg is en wanneer ze kunnen verwachten dat het leeg is etc.
Verzekeraar zonder plafond duurder?
Mogelijke problemen uit de weg gaan wil toch iedereen, daarom zal het wel duurder zijn. Maar is dat ook zo? Ik heb verschillende zorgpremies vergeleken en moet zeggen dat het aan de hand van de informatie (bovenstaande alinea) wel meeviel. Premies met zo’n gewilde zekerheid zoals Besured beginnen vanaf 115 euro per maand. In de zorgvergelijker zit je dan ongeveer tien euro boven de goedkoopste premie. Mensen die recht hebben op zorgtoeslag ontvangen volgend jaar 104 euro per maand.
Restitutiepolis zorgt voor misverstand
Het woord restitutiepolis is voor sommigen al een nieuw begrip, laat staan een misverstand. Bij een restitutiepolis kunnen mensen letterlijk bij elke instelling terecht, ondanks dat de verzekeraar wellicht geen contract heeft met de zorgaanbieder die jij graag wil. Als patiënt krijg je de rekeningen dus betaald van je zorgverzekeraar, behalve als het om buitensporig hoge kosten gaat.
Het misverstand van dit is dat verzekerden kunnen denken dat ze hierdoor geen problemen hebben met het budgetplafond. Maar in de praktijk is dat anders, omdat er alsnog zorgplafonds met zorgaanbieders kunnen zijn. Daardoor heb je eigenlijk alsnog niet de volledige vrijheid. Je hebt dan ook nog termen als onzuivere en zuivere restitutiepolis. Dat overkwam een mevrouw in het programma Kassa. Zij wilde naar een speciale kliniek, maar kon daar niet terecht omdat het potje leeg was. De mevrouw is later naar een andere kliniek gegaan. Achteraf had de verzekeraar wel extra zorg ingekocht, maar de vrouw niet ingelicht.
Een ‘zuivere’ restitutiepolis voorkomt dus geen problemen met het zorgplafond, maar geeft je waarschijnlijk wel meer mogelijkheden om een andere instelling te vinden, omdat een contract iets minder van belang is.
Lang verhaal kort
Het onderwerp is redelijk complex, maar kort samengevat is er dus een kans dat je dus niet de zorg krijgt die je wil door een zorgplafond. Als je liever naar ziekenhuis A gaat, kan je door zo’n plafond uiteindelijk in ziekenhuis B of zelfs C terechtkomen. Om te zien welke zorgverzekeraar geen plafond heeft, lijkt het nog best een onderzoek. Voor spoedbehandelingen, of als je al in behandeling bent, als een pasgeboren kind hebt die zorg nodig heeft en als je zwanger bent (uitgezonderd GGZ zorg) geldt het plafond niet. Een verzekeraar met plafond hoeft niet per se duur te zijn. Een verzekeraar is verplicht om verzekerden te informeren over de zorg, dus bijvoorbeeld of er een zorgplafond is met een zorgaanbieder. In het verleden was het niet verplicht om dit te vermelden op de website, maar sinds midden september dus wel.
